Poichè in Regione Toscana sono state emanate direttive sulla revisione dell'organizzazione di alcuni servizi che impattano significativamente sul funzionamento tradizionale dell'ospedale espongo qui di seguito una prima proposta di
possibile riorganizzazione dei servizi di guardia e pronta disponibilità alla
luce della recente Delibera Regione Toscana n. 1235/2012.
Richiami
contrattuali sulla guardia interdivisionale
Con
riferimento al servizio di guardia del dirigente medico, la disciplina
contrattuale (art. 16, del c.c.n.l. 3 novembre 2005), stabilisce che “nelle ore
notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le
urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli
territoriali, sono assicurate, mediante:
a)
il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove
necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità;
b)
la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree
funzionali omogenee (c.d. guardia interdivisionale) e dei servizi speciali di diagnosi
e cura;
c)
la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto”
Per
“aree funzionalmente omogenee” bisogna intendere quelle individuate a livello
aziendale sulla base dei criteri direttivi regionali (v. art. 9, co. 1, lett.
g) del c.c.n.l. 3 novembre 2005)[1] e finalizzate all’ottimizzazione degli
interventi assistenziali tra unità operative tra loro omogenee in relazione
alla natura dell’attività specialistica svolta.
A
tal proposito, la contrattazione collettiva si limita a specificare che il
servizio di guardia interdivisionale, ovvero quello istituito per aree
funzionali omogenee, può essere previsto solo per aree che insistono sulla
stessa sede, mentre la guardia di unità operativa deve essere necessariamente
prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria
con neonatologia, unità di terapie
intensive e semi-intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie,
metaboliche ecc.), attività di alta specialità tra le quali, per gli ospedali
con DEA di I e II livello, l’anestesia, il laboratorio analisi e la
radiodiagnostica (v. allegato n. 2 al c.c.n.l. 3 novembre 2005).
In
questo quadro, va osservato che il criterio dell’omogeneità delle aree se non è
rinvenibile sulla base degli atti di organizzazione interna dell’azienda
ospedaliera o delle linee guida regionali può essere ricercato in via
interpretativa sulla base dei criteri di affinità ed equipollenza delle
discipline mediche, sebbene il suddetto concetto di area funzionale omogenea
abbia un significato più vasto rispetto al criterio della disciplina di
appartenenza potendo essere assimilato alla nozione di dipartimento
“specialistico”.
In
questo quadro, si rileva che un’organizzazione del servizio di guardia
interdivisionale che coinvolga medici afferenti a discipline diverse e non
raggruppabili in un’area specialistica, non può ritenersi aderente ai criteri
di omogeneità previsti dalla disciplina contrattuale, e si paleserebbe altresì
in conflitto con il principio di appropriatezza delle cure sanitarie, esponendo
i dirigenti coinvolti ad ingiustificati rischi sul piano della responsabilità
professionale.
Quella
che generalmente viene definita guardia interdivisionale più propriamente
dovrebbe definirsi, ai sensi dell’articolo 16, comma 1, del CCNL 2002_2005,
guardia tra unità operative appartenenti ad aree
funzionali
omogenee, per cui il requisito della omogeneità funzionale costituisce
precondizione essenziale per attivare questa modalità.
L’essere
collocati nello stesso edificio costituisce ulteriore requisito che deve essere
rispettato, fermo restando che il primo è quello dell’omogeneità funzionale.
Nella
concreta applicazione di questi requisiti devono peraltro essere tenuti nella
dovuta considerazione i seguenti elementi:
la
regolamentazione della continuità assistenziale deve essere definita
nell’ambito del piano annuale per le emergenze, che deve essere adottato ogni
anno dalla direzione generale previa concertazione con le organizzazioni
sindacali;
in
materia di disciplina della continuità assistenziale le Regioni possono emanare
linee guida, ai sensi dell’articolo 5, comma 1lettera h) del CCNL 2006_2009
(“criteri generali per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività
connesse alla continuità assistenziale ed urgenza/emergenza”)la regolamentazione
della continuità assistenziale non può prescindere da considerazioni di
efficienza economica tanto più vincolanti in un momento come l’attuale in cui
esistono oggettivi problemi di equilibrio tra risorse disponibili e livelli di
assistenza che devono essere assicurati ai cittadini.
Una
analisi comparativa di quanto al riguardo precisato nelle linee guida emanate
da alcune Regioni (Piemonte, Liguria, Lombardia) ai sensi dell’articolo 5,
comma 1 lettera h) del CCNL 2006_2009,mostra che la definizione di aree
funzionali omogenee è pressoché identica.
Le
linee guida regionali analizzate definiscono tali quelle: insistenti nella
stessa sede lavorativa;
raggruppabili
per tipologia di specialità (ad esempio: area medica generale; area medica
specialistica; area chirurgica generale; area chirurgica specialistica);e
precisano che in tali aree funzionali omogenee è indicata l’istituzione della
continuità assistenziale attraverso la cosiddetta guardia interdivisionale o di
dipartimento, alla cui copertura partecipano, con equa turnazione, tutti i
componenti delle équipe afferen
ti,
ad esclusione dei Direttori di Struttura Complessa.
Proposta
operativa
La
Deliberazione n. 1235/2012 al sub obiettivo 4.2 prevede l’adozione di un nuovo
modello per la continuità assistenziale ospedaliera tale compito viene affidato
alle Aziende Sanitarie, mentre alla Regione viene affidato il compito rivedere
l’accordo sindacale.
Il
suddetto sub obiettivo al punto 4.2 prevede altresì il recupero degli
specialisti dalla attività notturna a quella diurna prevalentemente
ambulatoriale.
Il
raggiungimento di tali obiettivi può essere raggiunto mediante:
1.
una rivisitazione
dei servizi di guardia e pronta disponibilità esistenti
2.
una significativa
riduzione dei servizi di guardia,
3.
un mantenimento
dei servizi di pronta disponibilità,
4.
una
riorganizzazione delle modalità di espletamento della continuità assistenziale
5.
una revisione
dell’accordo sindacale regionale del 2008
Poiché
la Delibera Regionale fa riferimento ad esperienze tratte dalla letteratura, si
ritiene utile in questa sede far riferimento alle esperienze statunitensi che
utilizzano il cosidetto Hospitalist., con beneficio di inventario e con le
necessarie distinzioni.
(Vedi :Hospital embrace hospitalist concept to streamline patient flow, reduce costs R. Greeno, Managed Health Care Executive April 2006)
Sebbene
il modello americano sia evidentemente molto diverso dal nostro è possibile
mutuare da questo la parte applicabile ovvero la possibilità di concentrare su
alcuni medici di medicina interna la parte prevalente della guardia
interdivisionale medica , quale funzione fondamentale di garanzia, per il
paziente, poichè interviene dopo la guardia del DEA (anestesisti) e che si
avvale di tutti gli specialisti in consulenza. Tale modello parte dal
presupposto che i medici internisti abbiano le migliori competenze
interdisciplinari per ovviare ai principali problemi acuti del paziente e che
quindi sappiano meglio e più rapidamente orientarsi sia nella terapia diretta,
che nella richiesta delle terapie specialistiche. Tale considerazione credo sia
ampiamente condivisa anche dagli specialisti in organico.
Il
suddetto modello trova un ostacolo nell’ambito dei policlinici (che dispongono di un elevato numero di posti letto spesso di area omogenea e/o affine) a causa dell’accordo siglato a livello
regionale nel 2008, che prevede un limite di 80 posti letto alla attribuzione
del medico di guardia.
Tale
limite potrebbe essere rispettato ad esempio aggregando due medici di
disciplina omogenea nella stessa area, ovvero negoziando una diversa indennità
di guardia; questa soluzione apparrebbe la più interessante in quanto una
diversa indennità di guardia può essere ottenuta dal risparmio che si ottiene
dal fondo mediante la soppressione delle guardie “in eccesso”.
In ogni caso si auspicherebbe un accordo a livello regionale applicabile prima possibile e semmai corregibile con una breve contrattazione decentrata a livello locale.
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